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请蚂蚁软件材料:

1、身份证复印件1张

2、学历证书复印件1张

3、2寸同底照片2张

4、体检记录表或医院签章

5、无法提供学历证书或所学专业与申报工

种不符时,还需提供本工种职业技能培训证

书复印件或单位从事本工种证明

备注:

1、无法提供与申报工种相符的学历证书或

本工种职业技能培训证书或单位从事本工种

证明,考评员现场专业提问并记录

2、此表一律用黑色中性笔填写

3、其他附件请粘贴到本表背面

4、本表由培训机构存档

模拟题库网址:http://61。132。132。30:8069

芜湖市安全生产监督管理局制

 

特种设备作业人员复审申请表


姓    名

 

性    别

                   

(照片)

通信地址

 

学   历

初中

邮政编码

 

身份证号

 

联系电话

 

申请复审

作业种类

厂(场)内

专用机动车辆作业

申请复审作业项目(代号)

   N2

证件编号

 

首次领证日期

 

是否委托考试机构申请办理复审手续:   □是  □否

用人单位

 

单位地址

 

单位联系人

 

联系电话

 

工  作

简  历

 

安  全

教  育

培  训

情  况

 

复  审

 

 

资  料

□ 《特种设备作业人员证》(原件)

□ 持证期间安全教育和培训证明

□ 持证期间从事该持证项目的证明

□ 体检证明

□ 没有违章作业等不良记录的证明

□ 其它

 

 

 

 

声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

 

申请人(签字):                                 年  月  日

注:“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录的证明”由领证时(指首次复审)或上次复审以来的用人单位出具。


特种设备作业人员安全教育培训及工作证明 (复审)

 

申请人姓名

 

性    别

单      位

个人

作业项目

N2

安全教育和培训记录

 培训时间

培训内容

课  时

 年  月  日

 年  月  日

□法律法规教育

□事故案例警示教育

□事故应急措施教育

□安全技术规范等

共计 120 课时

工 作 记 录

持 证 项 目

工 作 时 间

        年   月   日—        年   月   日

年   月   日—        年   月   日

 

用人单位证明:

 

1、 该同志持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年;

2、 该同志持证期间没有违章作业等不良记录;

3、 该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要。                                    

 

                                     

 

 

                                           用人单位(章)

                                           年  月  日

 

 

 注:此表由用人单位出具,用人单位不得向考试机构提供虚假证明。 

  

特种设备作业人员考核申请表

 

姓    名

 

性    别

(照片)

通信地址

      市     县(区)

学    历

 

邮政编码

 

身份证号

 

联系电话

(手机)

 

申请考核

作业种类

场(厂)内

专用机动车辆

申请考核作业项目(代号)

 N2

是否委托考试机构申请办理取证手续: □ 是    □ 否

工作简历

2015年从事叉车工作

安全教育培训和

实习情况

见附件

相关材料

□身份证(复印件,1份)

□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色,2张)

□学历证明(或毕业证复印件,1份)

□实习证明(1份)

□健康证明(1份)

□其他

 

声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

 

             申请人(签字):                          年   月   日                                    

注1.以用人单位名义申请,“实习证明、健康证明”可由单位合并出具(附件D);注2.以个人名义申请,实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具,健康证明由医疗机构出具(可参照《机动车驾驶人身体条件证明》)。


特种设备作业人员安全教育培训及实习证明

 

申请人姓名

 

性    别

单      位

个体

作业项目

N2

安全教育和培训记录

 培训时间

培训内容

课 时

16年11月 15日

16年12月10日

   依照《场(内)专用机动车辆考核大纲》进行了安全教育和培训。

共计120课时

实 习 记 录

实习时间

     2016年9月10日— 2016年12月20日

 

实习单位意见:

        该同志在我单位按《场(内)专用机动车辆考核大纲》进行了实习,身体状况能适应所申请考核项目的需要。

 

 

 

                                    

 

                                          实习单位(章)

                                           年  月  日

 


注:此表由实习单位或专业培训机构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。

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